工伤事故理赔背后暗藏黑色产业链，江苏南京警方破获超2000万保险诈骗案

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一场突如其来的职业伤害事件，一份保险赔偿合同，背后竟然隐藏着一个非法牟利的链条。本意是为了维护劳动者和用人单位利益的雇主责任险，却落入精心策划的欺诈圈套。原本能够缓解职工家庭负担的保障型保险，反而变成了某些人非法获利的途径。本期节目将介绍江苏南京警方侦破的一起保险欺诈案件，涉案资金总额超过两千万元。那么骗保团伙是如何作案的，来看江苏刘先生的遭遇。

父亲因工伤离世

“保险公司”给家属91万理赔款

刘先生的父亲在江苏扬州的一家制造单位工作，他的职责是处理船舶上的管道维护和安装任务。某个黄昏时分，刘先生意外地接到一位他父亲同僚的电话，通知他父亲已经被送进了医疗场所。

刘先生家属表示，事发后他立刻询问负责人，对方透露了就诊地点，但表述不清，只说是在救治区域。直到午夜十二点，家属才被告知逝者已被送往殡仪馆安放。

刘先生的父亲因公遭遇不测，确属职业伤害，只是他并非该机构的在编员工，而是派遣职员，好在他在受雇之前，该机构出资请了第三方机构投保了雇主责任险，当刘先生就赔偿问题与该机构交涉时，两位声称来自“保险公司”的职员递来一份综合解决方案。

刘先生家属表示，对方直接拿出一张清单，里面涵盖了所有殡葬开销、管理开销、抚慰金以及死亡赔偿金，随后便与我们商议此事。

双方就补偿事项、核算依据等具体问题多次磋商，历经数日协商，双方最终形成共识。

刘先生家属方面，最终商定金额为九十一万元，相关手续已经办理完毕，合同已经签署完成。

原以为事情就此告一段落，但没想到，2024年4月，南京警方特意前往扬州，与他接触，商谈几年前那场意外事件的赔偿相关事宜。

刘先生家属表示，他们最终从保险公司获得了一笔高达130万的赔偿金，但其中只有91万发给了我。

130万理赔款变91万

背后是假“保险公司”从中抽钱

这原本是应当赔付的130万元工伤款项，最终却仅剩91万元，这个情况让刘先生感到十分困惑，他甚至有些难以置信，因为理赔案早已结束多年，民警却突然找上门来，这让他既意外又不安，他不禁开始怀疑，那相差的39万元究竟流入了谁的口袋，当初接待他处理理赔事宜的人员东莞南城律师，是否确实是保险公司的正式员工，这一切都让他心中充满了疑虑和疑问。

想要解开这种种疑问，还要从南京警方办理的另一起案件说起。

原先，南京警方正处理一件保险欺诈案件，涉案企业即是先前与刘先生商谈其父赔偿问题的那两家公司所在的企业。该企业并非所谓的保险机构，其实是一家提供第三方安全服务的公司。该公司之所以引起警方注意，源于收到一封检举信。

南京市公安局玄武分局经侦大队民警蒋校逸表示，去年四月，他们收到辖区内一家保险公司反映的情况，该公司称接到匿名信件，信中指控南通某企业存在保险欺诈行为，具体涉及雇主责任险领域，警方就此向公司了解欺诈的具体方式，对方告知是此类险种。

什么叫雇主责任险？这是保险公司付给用人单位的保障，用来补偿单位因赔偿工伤亡人员所遭受的经济损失。

南京市公安局玄武分局经侦大队负责人吴明森表示，企业投保雇主责任险，首先是为劳动者提供一份安全网，万一发生工伤或者意外，受伤人员能够迅速获得经济上的帮助。此外，这也是对用人单位的一种缓冲，他们只需缴纳较少的保费，一旦出险，赔偿给劳动者的费用将由保险公司承担。

出险率高 起初保险公司并未起疑

该第三方安全服务机构人员说明，这家中介机构在客户首次投保雇主责任险后，事故发生率一直居高不下，然而，承保企业所处领域的行业特性特殊，保险公司因此并未产生怀疑。

保险公司负责人表示，他们只能推测所承保的险种发生事故的可能性较大，由于各行业存在差异，造船厂生产钢丝绳、钢结构，以及木材加工、纺织等领域都属于风险较高的行业，这些行业的案件发生率相对较高。

公司投保4年 赔付率高达400%

这家承保企业往后四年，每年遭遇工伤的职员数量持续上升，且伤情普遍较为严重，曾使该企业支付的赔偿金额高达本金的四倍，显著高于常规保险的赔偿比例。

保险公司负责人表示，经查核这些理赔案件，发现每一笔都触及了赔付限额。多数险种的正常赔付比例通常在八成到九成之间，少数特殊险种或许能达到全额或超出全额赔付，但完全超出标准限额的险种确实较为罕见。

截扣理赔款 重复买保险 骗保手段花样多

收到的匿名信件里，举报人用红色字迹指出该安全企业存在欺诈保险的行为，具体是通过截留理赔款项，以及反复投保的方式骗取保险赔偿。考虑到这家投保公司诸多反常之处，保险公司职员便着手检查该公司投保的各个环节。

保险公司负责人表示，回访过程中未能联系到当事人，所获理赔材料中的电话号码存在错误，由此推断，这些案件可能均存在问题。

故意输错电话号码 让理赔人“失联”

有意弄错联系电话，导致无法联系到负责理赔的员工，保险公司察觉到其中的不妥，于是向公安机关进行了举报。公安人员经过初步侦查，发现该安全服务机构为全国各地的数万名工人办理了保险，然而公司内部仅有五名职员，实际运营状况与账户里的资金往来情况很不相符。紧接着，警方又对收取款项的员工账户进行了核查。

南京市公安局玄武分局经侦大队民警蒋校逸表示：起初，他们从相关保险公司获取了这家企业全部的理赔记录，由此察觉到一个反常现象，就是工人们实际领到的赔款金额，远远小于该企业向保险公司报案的索赔数额，而且两者之间的差距十分悬殊。

那么，保险公司补偿的金额实际有多少拨付给那些遭遇事故的劳动者家庭呢？为了更深入地查清事情真相，执法人员四处寻找工人以及他们的亲属。

经核实，刘先生当时拿到的父亲的死亡赔偿金和其他各项赔偿，总共是91万元，但那家安全管理公司从保险公司拿到的赔偿款，数额远远超出了这个数。

南京市公安局玄武分局经侦大队民警蒋校逸表示，这家企业向多家保险公司反复申请赔偿，总共拿到130万元，其中利用刘先生父亲遭遇的事故骗取了三十余万。

其他工人的家庭也遇到了同样的困境，经过调查，公安机关发现了不少境遇相似的案例。

南京市公安局玄武分局经侦大队民警蒋校逸表示，这位受害者姓徐，他在柳州某建筑工地担任切割工，干活时意外导致左手小指被锯伤，最终不得不截肢，造成永久性功能障碍。涉事公司仅赔偿了2.8万元，但在协议和收据上却让他签了12.8万元，两者之间相差高达10万元。

南京市公安局玄武分局经侦大队负责人吴明森表示，工人所从事的职业具有相当大的风险性，一旦遭遇意外伤害，后果往往十分严重，部分工人甚至可能完全失去劳动能力，导致其后续生活失去稳定的收入保障，因此，按照常理，他们理应获得较为丰厚的经济补偿，用以维持未来的基本生活，然而，现实中工人们应有的补偿却往往无法足额到位。

压低赔偿价格 赚取差价

经警方查实，该企业一方面向保险公司索要高额赔偿，另一方面又伪装成保险公司职员，对实际受伤害的员工压低补偿标准，目的是赚取其中的差额。偶尔，该公司还会向职工隐瞒所购买的保险类型。

南京市公安局玄武分局经侦大队民警蒋校逸表示，邵先生在扬州的造船厂任职，任职期间不慎被钢缆划伤眼部南城律师，最终因此失去了视力，眼球最终被移除。该公司为他购买了两种保险，分别是雇主责任险和团体意外险，两份保险的赔偿总额分别是十五万元和三十二万元。邵先生只获得了32万元，另外15万元就被涉案公司拿走了。

根据警方查实，这家企业被怀疑实施了上百起保险骗案，此类欺诈活动遍及全国多个区域。

南京市公安局玄武分局经侦大队民警蒋校逸表示，这家企业首先在保险领域特别精通，其次对整个保险舞弊的流程也很熟悉。表面上看它是一家中介机构，实际上是一个组织体系相当严谨的犯罪集团，专门从事保险作假活动。

去年九月，南京公安机关与南通、合肥等地的公安部门联手，成功将主犯陆某以及十名其他涉案人员全部拘捕，并且查获了大量相关证据，例如保险协议书、赔付记录、资金往来账册等资料。

“中间商”如何实现“两头骗”？

这种案件最突出的特点就是“两头骗”。保险公司和工人之间，暗中上演着一场策划周密的骗局。相关企业一方面向保险公司虚报赔偿金额，另一方面又拼命压缩对工人的补偿标准，通过赚取差价，积累了巨额非法收益。他们究竟运用什么方法能够瞒过众人，在数年间让保险公司和工人双方都未察觉呢？犯罪嫌疑人到案后，交代了他们的骗保全过程。

成立公司 主动承揽保险代买代赔业务

经核实，头目陆某二零零九年于江苏南通设立了这家安全服务机构，主要面向建筑、制造等高风险行业领域，负责施行安全教育和安全监督工作。与此同时，部分用工企业，会将为外包职员购置保险、处理赔偿等事务，全部委托给陆某的机构办理。

后来，这家机构的重心开始转向保险中介服务，包括代购和代赔业务。陆某本人负责与各用人单位对接，承接为高风险职业的工人购买雇主责任险的工作，例如钢筋工、钳工、装配工以及高空作业人员等。企业为了简化意外事故后的处理流程，也倾向于将这类业务委托给陆某的公司办理。

犯罪嫌疑人 陆某：用人单位期望我们能把它钱赔掉，省心。

冒充保险公司人员与家属协商理赔

陆某公司会收取用人单位的介绍费，但陆某发现，在中间协调时，还能赚取额外好处，事故一旦发生，工人出现意外或死亡，他们就会伪装成保险机构人员，直接与受伤者或家属商谈补偿问题

南京市公安局玄武分局经侦大队民警王永金表示：应当先使伤者亲属情绪稳定，引导他们调整期望值。不过，相关企业和保险公司陈述情况时，会强调病情严重性，提及需要住院治疗，并说明各项开支。

谈判赔偿时，这伙人会抓住对方急着拿到补偿的心态，哄骗工人或家属同意超出实际应得数额的条款，或者干脆在合同里把数额等要害内容留白，等事后再自行填上。

伤者家属 傅先生表示，其父透露银行卡已失窃，接着要签署收据，签字后，空白纸张也被对方取走。

根据警方调查，这个团伙会采用取消汇款、制造虚假图片等方式，取得并未真实发生的付款证明，以此当作索赔的依据。

南京市公安局玄武公安分局经侦大队副大队长王伟表示，一些雇员对雇主责任险的认识比较有限，不清楚这种保险能够提供哪些保障，也不明白具体的赔偿额度，同时对于理赔的手续也不甚了解。犯罪分子正是利用了这些受伤员工在信息方面的不足或者信息传递的不及时，从中非法获取他们本应得到的保险补偿款项的一部分。

在多地开设公司 逐渐规模化职业化

陆某他们又将公司扩展至合肥、上海、天津等城市，持续模仿这种犯罪手法，公司内部设有三个管理部门，分别是信息管理、赔偿处理和财务运作。信息管理部门负责搜集高风险用工单位的人员信息，赔偿处理部门负责向保险公司提出理赔要求，财务运作部门负责向受害者转款，同时处理来自保险公司的收款和账目管理。他们逐渐演变成一个组织严密、运作专业的犯罪组织。

南京市公安局经侦支队第一侦察大队教导员张熙表示，这些人的作案方式十分隐秘，借助外部机构进行伪装，编造虚假的劳动关系文件，颠倒意外伤害发生的时间顺序，甚至虚报伤残等级，以此骗取保险公司的费用。其中，部分中介人员，甚至有些曾经在保险公司工作过的，也参与其中。

陆某等五名首要分子已经移交到检察机关接受审查起诉，案件的处理工作还在继续进行中。公安机关发出通知，如果察觉到涉及雇主责任保险欺诈或者其它类型的保险犯罪行为，应当立即向公安机关等相关单位进行举报。

南京市公安局经侦支队第一侦察大队教导员张熙表示：首先，需敏锐察觉异常情形。倘若雇主要求签署空白性质的劳动合同，抑或处理工伤认定、医疗事故认定等事务，务必增强防范意识。其次，必须妥善保管相关材料。诸如劳动合同、工伤认定文件等，均应即刻收存，作为佐证依据。再者，切勿涉足诈骗活动。一旦有雇主要求你参与雇主责任险的欺诈行为，必须立刻明确表示反对，并加以制止。

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