财产保险典型案例解读：平安产险

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财产保险典型案例解读

平安产险上海分公司法律合规办公室

【案例介绍】

2011年11月21日，A公司向P保险公司（以下简称“P公司”）购买了雇主责任保险。保险期间为2011年11月21日至2012年11月20日。《雇主责任保险条款》第三条规定：“在保险期间，被保险人的职工在从事劳动活动中，因意外事故受伤或者死亡的。被保险人在工作期间从事保险单载明的相关工作，或因工作原因致残或死亡的，被保险人应当承担死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费和医疗赔偿金。保险人按照保险合同的规定负责赔偿。”条款解释规定，雇员包括短期工、临时工、季节工和学徒工。保险单所附明细表中规定，5至10级工伤、伤残赔偿项目包括一次性。工伤医疗和一次性伤残就业补助保障、一次性伤残补助保障。

2012年7月11日，A公司与杨某签订劳动合同。劳动合同期限为2012年7月2日至2013年7月1日。同年7月21日，杨某因工作事故受伤，住院期间花费医疗费4000余元。随后，鉴定机构认定杨某为十级伤残。 2013年1月31日，杨某与A公司解除劳动关系。同年3月6日，杨某申请劳动仲裁。同年4月7日，劳动人事争议仲裁委员会裁定A公司支付一次性伤残补助费、一次性工伤医疗补助费、一次性伤残就业补助费、医疗费和医疗费。住院现金补贴共计9万余元。

A公司不服判决，于2013年5月22日向法院提起诉讼。同年5月30日，一审法院判决支持杨某的诉讼请求。同年8月14日，经中院组织调解，A公司与杨某达成调解协议，A公司于当年9月15日前向杨某一次性支付货款8万余元。

A公司因购买了雇主责任保险，向P公司申请赔偿金额。 P公司认为，用人单位应当为员工购买工伤保险。 A公司未为杨办理工伤保险，应承担相应责任，并以此为由拒绝支付赔偿金。 A公司遂向一审法院提起诉讼。

【裁判感想】

本案争议焦点为：A公司未为其员工缴纳工伤保险。 P公司是否应承担全部赔偿责任？

一审法院认为，用人单位应当按照《工伤保险条例》的规定参加工伤保险。工伤保险是强制性的。 A公司未按规定参加工伤保险的，应当自行承担责任，不能通过商业雇主责任保险转嫁责任。杨某遭受工伤，伤残等级达到十级，与原告解除劳动关系。用人单位应当支付一次性残疾就业补贴。此外，A公司还向杨某支付了一次性工伤医疗补助费、一次性伤残就业补助费，并提交了医疗费用收据原件。可以认定南城律师，一次性伤残就业补贴、住院现金补贴、医疗费用等均已对杨某履行了赔偿责任，有权以自己的名义索取保险金。

最终，一审法院判决P公司赔偿A公司一次性伤残就业补贴、住院现金补贴和医疗费，但对一次性伤残补贴和一次性工伤不予支持。医疗补贴。

【案例分析】

根据保险公司与被保险人签订的保险合同，雇主责任保险的承保范围为：被保险人的雇员在受雇期间，从事保险单规定的被保险人的业务工作时，因意外事故而发生的事故。发生与业务有关的工伤、死亡或者因职业病造成伤残或者死亡的，被保险人应当承担死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费、医疗赔偿金。本案中，A公司最终向杨某支付了一次性工伤医疗补助费、一次性伤残就业补助费、住院现金补助费和医疗费。在不考虑工伤保险的情况下，应考虑A公司向杨某支付的一次性伤残就业补贴、住院现金补贴、医疗费用均由雇主责任险承保，保险公司须向被保险人支付金子。但由于工伤保险属于强制性社会保险，且工伤保险与雇主责任保险所保障的利益有一定重叠，因此问题稍显复杂。我们试图通过分析两种保险制度的性质和关系来寻找解决问题的途径。

一、工伤保险和雇主责任保险的性质

工伤保险制度是指由用人单位缴纳的工伤保险费。当劳动者遭受意外伤害或者患职业病、暂时或者永久丧失劳动能力、因工死亡或者在某些特殊情况下，劳动者或者其遗属领取工伤保险待遇的社会保险制度依法。工伤保险具有强制性、普遍性、互惠性、补偿性等特点，采取不分过错赔偿、不个人给付以及补偿、预防和康复相结合的原则。 [1] 雇主责任保险是指被保险人即用人单位的雇员在受雇期间因从事经营活动，遭受与职业有关的事故导致伤残、死亡或者患职业病，由雇主投保的保险。依法或者按照劳动合同的规定被保险人。责任保险的一种，承保个人的财务责任风险。 [2]虽然工伤保险和雇主责任保险都代表用人单位承担工伤事故赔偿责任，且由用人单位承担保险费，但两者有一个本质区别：工伤保险是社会保险，雇主责任险是商业保险。工伤保险的投保人是用人单位，被保险人是职工；雇主责任保险源于工伤赔偿制度，投保人和被保险人均为雇主。 [3] 工伤保险待遇直接支付给受伤职工，而雇主责任保险待遇则支付给用人单位。工伤保险待遇不考虑用人单位和受伤职工的过错；雇主责任保险以严格责任（无过错责任）作为确定雇主民事责任和保险人保险责任的依据。 [4]

（一）工伤保险和雇主责任保险的由来

工业革命初期，发生工伤事故后，实行“工人自负风险”的责任原则。在这种不公平的责任观指导下，工人阶级处境悲惨，不得不联合起来反对资本家。在大规模工人运动的推动下，工人工伤赔偿责任由“工人自担风险”原则转变为用人单位过错赔偿原则。但机械行业经营的复杂性和职业技能培训的滞后性决定了用人单位举证劳动者的过错比劳动者举证用人单位的过错容易得多。因此，19世纪末，西欧一些国家对此问题进行了修改，确立了工伤无过错责任。工伤赔偿的无过错原则不仅加强了对劳动者利益的保护，同时也增加了用人单位的经济负担。为了减轻企业的工伤赔偿压力，不少用人单位纷纷求助于商业保险。虽然雇主责任险可以在一定程度上分散企业风险，但商业保险本身就是为了盈利，很多高风险行业往往被拒绝承保。同时，由于缺乏强制保险，保险无法覆盖大量工人。在各国政府的支持和倡导下，工伤社会保险制度逐步建立并广泛实施。 [5]

（二）我国工伤保险和雇主责任保险现状

目前，我国与工伤保险制度相关的法律法规包括2011年7月1日起施行的《社会保险法》、1月起施行的《工伤保险条例》 2011年1月1日。其中，《社会保险法》以专章形式规定了工伤保险的基本问题，开始将工伤保险制度法制化。根据社会保险法第三十三条规定，职工应当参加工伤保险，用人单位应当缴纳工伤保险费。职工不得缴纳工伤保险费。 “雇员”是与“用人单位”相对应的概念，是劳动法意义上的劳动者。规定职工应当参加工伤保险。事实上，它要求所有用人单位，包括企业事业单位、民办非企业单位、合伙企业、基金会、有职工的个体工商户等，都必须参加工伤保险。 《工伤保险条例》第二条第一款规定：“企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、南城律师事务所、会计师事务所以及其他有从业人员的组织和个人中华人民共和国境内的工商户（以下简称用人单位）应当按照本条例规定参加工伤保险，为本单位全体职工或者职工缴纳工伤保险费（以下简称员工）。”

回顾雇主责任保险，许多国家都将其作为企业必须投保的强制性工伤保险。但我国尚未完全采用这一制度，因此国内雇主责任保险的规模远小于国外。同时，产品本身也存在不少问题。责任范围界定模糊、赔偿方式单一，影响了目前国内雇主责任保险的运行。 [6]

2、工伤保险和雇主责任保险的赔偿情况

（一）用人单位必须缴纳工伤保险费，并购买雇主责任保险。

由于雇主责任保险保障的是用人单位对雇员承担的经济赔偿法律责任，属于民事侵权责任的一种，所以我们实际上要面对的是工伤保险与民事索赔权并存的问题。赔偿。

全国人大及其常委会通过的法律中，《职业病防治法》和《安全生产法》是两部关于工伤保险与民事赔偿冲突规定相同的法律。根据《职业病防治法》第五十八条和《安全生产法》第五十三条规定，因工受伤的劳动者，在其仍有权获得赔偿的情况下，可以向其单位提出赔偿要求。依照有关民事法律的规定。然而，在大陆法系体系中，我们似乎很难找到这样一部“相关民法”。因此，这两条规定除了造成理论上的分歧和混乱外，没有任何作用。 《社会保险法》虽然没有明确规定工伤保险与民事赔偿竞争问题的处理原则，但建立了特定情况下工伤保险基金预缴和追缴制度。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定了处理工伤保险与民事赔偿竞合问题的原则。从该司法解释可以看出，在不存在因第三人侵权造成工伤事故的情况下，以工伤保险赔偿代替人身伤害赔偿。工人不能起诉雇主要求赔偿侵权损失，只能要求工伤保险待遇。 [7]

综上东莞南城律师，处理工伤保险与雇主责任保险并存问题的基本立场是，同一工伤事故造成人身伤害的，受伤职工或其近亲属只能领取工伤保险和雇主责任保险。一赔还是赔偿，因为一次事故只能带来民事损害赔偿金。这与“人命无价”这句话无关。这只是民事法律责任，而不是生命价值。双重补偿只会造成社会资源的浪费，并可能引发道德风险。 [8]

（二）用人单位已投保雇主责任保险但未缴纳工伤保险的

《社会保险法》第四十一条规定，职工用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，用人单位应当缴纳工伤保险费。因此，企业未缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，用人单位应当依法向职工承担赔偿责任。如前所述，建立雇主责任保险的初衷是为了减轻企业工伤赔偿压力。由于企业购买了雇主责任保险，保险公司应当按照保险条款向被保险人进行赔偿。但参保人未按照规定缴纳工伤保险费的，属于违法行为。这种违法行为使被保险人承担了比正常情况下应承担的更高的赔偿责任，使保险公司承担了更大的风险，违反了保险法中的最大诚信原则。可以说，投保人请求保险金的权利存在一定缺陷。

三、对工伤保险和雇主责任保险现状的思考

雇主责任保险承保雇主的责任，赔偿金额根据法律规定用人单位对雇员承担的法律责任确定。根据中国法律，工伤事故的赔偿标准按照《工伤保险条例》规定的标准计算。因此，雇主责任保险的赔偿金额也应按照《工伤保险条例》计算。这使得工伤保险和雇主责任保险的承保内容相似，保障范围相同。如果员工遭遇工伤，只要用人单位购买了工伤保险，大部分赔偿就可以从保险基金中支付，公司的“对员工的法律责任”基本可以转嫁，使雇主责任保险变得不必要。显得“索然无味”。存在上述问题的根本原因在于，《工伤保险条例》不仅仅是保险条款，还具有依法确定工伤事故赔偿标准的功能。为了避免上述问题，我国工伤事故赔偿标准首先应与《工伤保险条例》的规定区分开来，使《工伤保险条例》只是简单的保险规定。这样，商业保险与法定工伤保险的互补就有了法律依据。然而，改变法律不可能一蹴而就。在现行制度下，保险公司可以主动调整现有产品，设计解决工伤保险未覆盖企业自留风险的产品，或者设计产品作为专门提供的附加工伤事故福利保障。由公司为员工。尽可能补充您的工伤赔偿保险。

工伤保险与雇主责任保险关系的紊乱，更深层次地反映出商业保险与社会保险的关系没有处理好，不利于社会保障安全网的建立和社会保障事业的发展。商业保险。健康发展。在保险行业，将商业保险纳入社会保障体系的想法比较流行。比如，原保监会主席吴定富就认为：“保险最基本的功能是社会保障”。 “商业保险作为国家社会保障体系的重要组成部分，在不同层次的社会保障中发挥着不同的功能。”商业保险与社会保险相辅相成早已成为学术界的共识。商业保险与社会保险的互补关系主要体现在承保对象、业务范围、赔偿水平等方面。在处理商业保险与社会保障的关系时，我们既不能对商业保险抱有不切实际的期望，也不能将商业保险排除在社会保障体系建设之外。相反，我们必须尊重商业保险的市场规则，并根据社会保障体系可持续发展的需要，为商业保险的发展留出相应的空间，并采取有效的政策措施来推动。 [9] 总之，商业保险不仅可以在我国社会保障体系建设和发展过程中发挥重要的补充作用，而且可以在相当程度上替代社会保障的功能。

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